عضو شورای عالی نظام پرستاری با اشاره به چالش ها و فرصت های نظام پرداخت براساس DRG گفت: با عنایت به تکلیف و الزام دولت در برنامه پنجم و ششم توسعه به تغییر منطقی و عادلانه شدن نظام پرداخت، بازنگری و تغییر سیستم باز پرداخت در برنامه های وزارت متبوع از ضروریات محسوب می شود.

مصطفی کاویانی در گفتگو با خبرنگار پایگاه اطلاع رسانی سازمان نظام پرستاری با بیان این که این روزها شاهد اظهار نظرها و نقدهای متفاوتی از طرف مسئولین و فعالین صنفی در خصوص تغییر شیوه پرداخت در نظام سلامت هستیم، گفت:  با توجه به وضعیت نابسامان و آشفته بازار اقتصادی، انتظار می رود به دور از اظهارنظرهای هیجانی، احساسی و غیر کارشناسی، جهت جلوگیری از فشار روانی آن، قبل از اطمینان از تهیه و تدارک زیرساختها، تصویب، ابلاغ، آمادگی کارکنان صف و اجرا، به دلیل عدم اطلاع از فرآیند طراحی شده، مزایا و معایب طرح و نیز اطمینان از اجرا و از اعلام اجرای قطعی امتناع گردد و صرفا نقدی بر انواع شیوه های پرداخت بیان شود.

وی با اشاره به این که بطور کلی روش های پرداخت متفاوتی بر اساس تعداد خدمت، میزان اقامت بیمار، نوع بیماری، نوع خدمت، تواتر خدمت، بودجه کلی به ازای نفرـ زمان، پرداخت مبتنی بر عملکرد و طبقه بندی بیماران بر مبنای گروه های تشخیصی مشابه طبق مشخصات فردی از جمله سن، جنس، درمان و طول مدت بستری، وجود دارد، طی سالیان اخیر یکی از مباحث مطرح شده چالش برانگیز، نظام پرداخت در وزارت بهداشت (فی فور سرویس) بوده که مورد نقد واقع شده واز طرف فعالین صنفی، صاحبنظران اقتصادی و قانونگذاران، بر ناعادلانه بودن این نوع پرداخت تأکید شده، اظهار داشت: متأسفانه پس از اجرای طرح قاصدک، از طرف بدنه وزارت که بیشترین سهم در ارائه خدمات کلینیکی و پاراکلینیکی را دارند، این نارضایتی شدت یافت. بنابراین با عنایت به تکلیف و الزام دولت در برنامه پنجم و ششم توسعه به تغییر منطقی و عادلانه شدن نظام پرداخت، ضرورت بازنگری و تغییر سیستم باز پرداخت در برنامه های وزارت متبوع قرار گرفت که انتظار می رود نخبگان،صاحبنظران و نمایندگان پرستاری به ویژه سازمان نظام پرستاری قبل از اجرای طرح، با علم و اعتقاد به اینکه نگاه سیاستگزاران نظام مقدس جمهوری اسلامی به مقوله سلامت، انتفاعی نبوده و استراتژی تغییر شیوه پرداخت با هدف صرفه جویی در منابع و مصارف می باشد، و با در نظر گرفتن این مقوله که نظام پیشنهادی پرداخت DRG در ایران برگرفته از نظام پرداخت استرالیا (sDRG) است که امیدواریم سیاستگزاران در الگوبرداری خود، به زیر ساخت های تجهیزاتی، استاندارهای نیروی انسانی، شرح وظایف تعریف شده برای تمامی رشته های پزشکی، پرستاری، پیراپزشکی، پاراکلینیک و... توجه نموده باشند، نه تنها خروجی، بلکه تمامی زیر ساخت ها و فرآیندهای مرتبط از جمله الکترونیکی شدن پرونده سلامت، یکپارچگی بیمه های پایه و... را نیز مدنظر داشته باشند. 

عضو شورای عالی نظام پرستاری خاطر نشان کرد: قطع به یقین زمانی می توان به نتایج مثبت و عادلانه بودن پرداختها، نه تساوی پرداخت ها!! ،به موفقیت طرح امیدوار بود که علاوه بر کسب نظر کارشناسان خبره گروه های ارائه دهنده خدمت و به ویژه کادر پرستاری که بیش از 65 درصد نیروی انسانی توانمند و متخصص وزارت متبوع را دربر می گیرند، تأمین شده باشد. 

وی یادآور شد: از ابتدای سال 98  دکتر نمکی وزیر  بهداشت در راستای مدیریت منابع و مصارف، به دو مقوله مهم هیات امنایی نمودن بیمارستانها و تغییر روش پرداخت اشاره و تأکید دارد که در صورت اجرای اصولی و صحیح بر مبنای واقعیت ها و ظرفیت های بالقوه موجود، قطعا تحولی عظیم و ماندگار بدنبال خواهد داشت، هر چند که بروز چالش و تنش دور از انتظار نیست، که در صورت اعتقاد و توجه ویژه تیم مدیریتی همراه ایشان به همفکری، هم اندیشی تخصصی و مدیریت مشارکتی، می توان از شدت چالش های احتمالی کاست، بنابراین همراهی گروهای مختلف نظام سلامت به ویژه کادر پرستاری تضمین کننده موفقیت طرح های مورد نظر مقام عالی وزارت خواهد بود و این میسر نمی شود مگر در سایه اتحاد، همفکری و انسجام تیمی، توسط کسانیکه تضاد منافع نداشته باشند. 

کاویانی با اشاره به این که این روش پرداخت نسبت به طرح قاصدک و کارانه دارای مزایای بیشتری برای گیرندگان و ارائه دهندگان خدمت است، عنوان کرد: این نظام  به عدالت در پرداخت ها نزدیکتر است و علیرغم اعتقاد بعضی همکاران  مبنی بر دیده شدن منافع بیمه (که با توجه به دولتی بودن بیمه ها حتی اگر این روش نظام پرداخت، بیمه محور، تلقی شود، در صورتیکه تمامی جوانب طرح از نظر زیرساختهایی از قبیل تجهیزات، نیروی انسانی، تعیین تکلیف بیمه های پایه، اجرای پایلوت و احصاء و رفع نواقص، بومی سازی فرآیندهای مرتبط براساس ظرفیت ها و استانداردهای موجود، تدوین و تبیین و به درستی اجرا و نظارت شود، نگران کننده نیست و می تواند بیمه ها را از ورشکستگی نجات داده و بیمه ها نیز توان پرداخت مطالبات بیمارستانها را خواهند داشت، ضمن اینکه نظارت دقیق بر ارائه خدمات نه تنها برای همکاران بلکه جهت بیماران مفید و مثمر ثمر خواهد بود)، اما در صورت نظارت بر عملکرد صحیح دریافت و پرداخت، مدیریت صحیح منابع و مصارف در برهه حساس کنونی که با انواع تحریم های ظالمانه از طرف استکبار جهانی مواجه هستیم، بسیار کارگشا و منجر به واقعی شدن پرداخت ها و افزایش رضایتمتدی کارکنان خواهد شد. 

وی با اشاره به پیشنهاداتی در خصوص شفاف سازی و تعیین تکلیف نظام های پرداختی افزود: 

الف)الزامات اجرای طرح :

1.توجه ویژه به کادر متخصص پرستاری که بیش از 65 درصد نظام سلامت را تشکیل می دهند.

2.تشکیل تیم کارشناسی و تخصصی و استفاده از نظرات صاحبنظران، نمایندگان و خبرگان پرستاری در فرآیند تصمیم گیری،تصمیم سازی و اجرا، جهت بررسی مزایا و معایب طرح نسبت به سایر روشها با اولویت سلامت جامعه، مدیریت منابع، عدالت در پرداخت ها و افزایش رضایتمندی کارکنان 

3.بومی سازی استانداردهای خدمات بر اساس مناطق جغرافیایی با در نظر گرفتن تمکن مالی،استانداردهای نیروی انسانی(کادر پرستاری و ...)، تعداد مراجعین به مراکز درمانی

4. توجه ویژه به کادر پرستاری به دلیل تخصصی شدن مراقبت های پرستاری، تنوع، تعداد و نوع خدمات پرستاری در هر گروه تشخیصی، چرا که نمی توان تأثیر انگیزش مالی در رفتار فردی و سازمانی کارکنان حوزه سلامت را منکر شد.

5.  با توجه به اینکه نظام پرداخت sDRG مشمول تمام گروها بوده و صرفا مختص جامعه پرستاری نمی باشد، اما جامعه پرستاری که رکن اصلی وزارت متبوع از نظر تعداد و تخصص، انتظار می رود ظرفیت های بالقوه ایشان به صورت ویژه مدنظر قرار گرفته و در حال حاضر انتظار همکاران محترم، از سازمان نظام پرستاری، تدبیر و عزمی راسخ درجهت احقاق حقوق خود را داشته تا مجددا مطالبات بحق آنها مغفول و ابتر نماند،لذا در صورت عدم تصمیم گیری مدبرانه، قاطعانه و به موقع، قبل از اجرای طرح، پیگیری های بعد از اجرا!!! قابل پذیرش نمی باشد، چرا که هیاهو و در بوق کرنا نمودن مشکلات مبتلا به، پس از اجرا نه تنها مشکلی را حل نخواهد کرد، بلکه چهره ای ناخوشایند و زیاده خواه از پرستاران فهیم در جامعه تجلی خواهد یافت.

علی ایحال باید دید در این برهه حساس و سرنوشت ساز، نمایندگان واقعی پرستاران، معاونت پرستاری، انجمن های علمی و سایر نخبگان پرستاری به وظایف قانونی خود از جمله تلاش برای حفظ حقوق پرستاران و مردم در قبال خدمات پرستاری و نیز کوشش در جهت برقراری، حفظ و حمایت از حقوق مادی، معنوی و صنفی پرستاران، عمل خواهند نمود؟!! آیا به یکی از مهمترین وظایف خود که دفاع از حقوق پرستاریست جامه عمل می پوشند؟! یا اینکه سرگرم تبلیغات انتخاباتی و تخریب هم بوده و از اجرای قریب الوقوع طرح غافل شده و زمانی به خود می آیند که قافیه را باخته و جزء حسرت و افسوس چیزی نخواهد ماند، چرا که فرآیند انتخابات، طولانی و زمانبر است (حداقل تا پایان مهرماه و برگزاری انتخابات شورایعالی ادامه خواهد داشت)، لذا پیشنهاد می گردد پس از تشکیل اضطراری جلسه شوریعالی و دعوت از اساتید،اعضاء هیئت علمی و بورد پرستاری و مدیران پرستاری دانشگاه ها، نظرات کارشناسی و تخصصی عزیزان، احصاء و ضمن بررسی تمامی جوانب اجرای طرح،  خواسته های بحق جامعه پرستاری، در راستای ارائه خدمات مطلوب و ایمن به بیماران را جمعبندی و به عنوان پیشنهاد به صورت مکتوب به مقام عالی وزارت منعکس نمایند تا بار دیگر جامعه خدوم پرستاری با عمل انجام شده مواجه نشوند، و اما طی طریق، نیازمند درایت، تدبیر و ظرافتی خاص هست که زیاده خواهی تلقی نشود.

ب) مزایای و فرصت های طرح :

1.کنترل هزینه ها و صرفه جویی در منابع

2.الزام به رعایت استانداردهای بین المللی

3.ممانعت از سلیقه ا ی نمودن درمان بیماران با احتمال انگیزش اقتصادی

4.واقعی نمودن هزینه ها و پرداخت ها

5.ایجاد فرصتی طلایی برای تحقق اجرای تعرفه گذاری خدمات پرستاری به دلیل مبنای بالینی طرح از لحاظ طبقه بندی گروهای تشخیصی بر اساس داده های بالینی مشابه در خصوص پرداخت به مراکز درمانی بر پایه تعیین تعرفه مشخص

ج)تبعات ناشی از اجرا :

1. ضرر و زیان ناشی از اجرا صحیح فرآیندها به ویژه عوارض درمان متوجه بیمارستان می شود، که ممکن است ورشکستگی بیمارستانها را بدنبال داشته باشد. 

2.افزایش تعداد روز بستری که منتج به هدر رفت منابع مالی بیمارستانی می شود و نیازمند طراحی ساز و کار مناسب برای تقویت بنیه مالی بیمارستان ها می باشد.

3.توجه ویژه طرح به بیماران بستری، که تمایل بیماران و پزشکان را به اقدامات درمانی سر پایی سوق داده و این امر منجر به کاهش درآمد و دریافتی کارکنان خواهد شد.

4. کمبود و یا حتی نبود نیروی انسانی متخصص و کارشناسی جهت انجام امور مربوط به طرح برای اجرای با حداقل خطا، که منجر به تحمیل هزینه های آموزش،صرف زمان طولانی،خسارت مادی و معنوی کارکنان خواهد شد.

5.تمایل پزشکان به پذیرش و درمان بیماران با شرایط خاص و نیازمند به مراقبت های کم دردسرتر و درمان جزئی 

6.ایجاد محدودیت فرآیند تشخیص و درمان بیماران برای پزشکان و احتمال آسیب جدی به بیماران

7.مقاومت مسئولین و کارکنان در برابر تغییر

8.بروز استرس روحی، جسمی و روانی برای کارکنان و بیماران

د)ساز و کارهای فنی و پیشنهادات :

1.برگزاری دوره های آموزشی تخصصی  و توانمند سازی کارکنان و مسئولین مرتبط با اجرای طرح (پزشک ـ پرستارـ واحد مالی ـ مدیریت اطلاعات سلامت ـ ترخیص ـ پذیرش و ...)

2.نظارت مستمر و دقیق بر نحوه ارائه خدمات توسط مراکز بیمارستانی یکی از ساز و کار های مدیریت خرد و کلان سلامت خواهد بود.

3. فرهنگ سازی ولزوم ایجاد انسجام فکری، تفکر تیمی و سیستمی برای اجرای روش sDRG با تدوین و ابلاغ دستورالعمل ها

4. توجه ویژه به طول مدت بستری بر اساس استانداردها و رفرنس های بین المللی

5. آماده سازی کارکنان از نظر ذهنی،علمی و عملی، به ویژه پزشکان و پرستاران که مهمترین ارکان تیم سلامت هستند، از طریق برگزاری دوره های آموزشی و تبیین مزایای طرح در مقایسه با فی فور سرویس برای جلوگیری از بروز تنش و افزایش مشارکت و همکاری کارکنان جهت اجرای صحیح طرح 

6.بومی سازی و تدوین خدمات کلینیکی و پاراکلینیکی مشمول قوانین بیمه‌ای به گونه ای که مشمول تمام خدمات مراکز درمانی باشد.

7. به دلیل عدم پوشش خدمات سرپایی، استفاده از نظام پرداخت ترکیبی و یا طراحی نرم افزار مناسب برای بومی سازی آن 

8. پرهیز از پیچیدگی محاسبات و تعیین  ارزش نسبی هر گروه بر اساس کتاب ارزش های نسبی و تعرفه گذاری خدمات پرستاری

9.شفاف سازی، اطلاع رسانی و برجسته نمودن مزایای طرح نسبت به سایر روش های نظام پرداخت